邵阳市新冠肺炎流行病学调查表
（由考生本人自行填写，在是/否上画√）
姓名： 性别： 身份证号码： 联系电话：
报考单位： 报考岗位及代码：
详细住址： 省 市 区/县 路/村/镇 小区/号 栋 单元 室
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一、与境外有关的流行病学调查 |
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1 |
发病前14天内有境外的旅行史或居住史。 |
是 |
否 |
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2 |
发病前14天内曾接触过来自境外的发热或有呼吸道症状的患者。 |
是 |
否 |
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二、与湖北地区有关的流行病学调查 |
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3 |
发病前14天内有武汉市及周边地区的旅行史或居住史。 |
是 |
否 |
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4 |
发病前14天内曾接触过来自武汉市及周边地区的发热或有呼吸道症状的患者。 |
是 |
否 |
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三、与确诊病例数的省份有关的流行病学调查 |
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5 |
近14天内或发病前14天内长时间在北京、广东、浙江、河南、安徽等地区出差、旅游，有自驾或乘坐动车、大巴、飞机等密闭式交通工具经过或驻停上述地区。 |
是 |
否 |
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6 |
近14天内或发病前14天内有和来自北京、广东、浙江、河南、安徽等地区的人员接触。 |
是 |
否 |
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四、与湖南其他地市州有关的流行病学调查 |
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7 |
近14天内或发病前14天内有乘坐密闭交通工具在湖南其他地市州经过或驻停。 |
是 |
否 |
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8 |
近14天内或发病前14天内有和来自湖南其他地市州的人员接触。 |
是 |
否 |
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五、本地流行病学调查 |
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9 |
发病前14天内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触史。 |
是 |
否 |
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10 |
近14天聚餐史（和固定家庭成员正常用餐以外的情况，均属于聚餐）。 |
是 |
否 |
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11 |
近14天内或发病前14天内曾到过因疫情采取封闭措施的医院。 |
是 |
否 |
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12 |
聚集性发。ɡ：家庭成员中或村居、工地、单位、科室、小区单元中2人以上接连出现发热）。 |
是 |
否 |
（1）填写人承诺：本人知晓为了本人（家属）及其他人员的健康，依据《中华人民共和国传染病防治法》等法律，应当如实提供以上调查信息，本人愿意承担不实信息导致的的相应法律责任。
以上内容经仔细阅读并询问考生，已经理解；本人填写内容真实有效。
（2）注意事项：调查表统一由报考单位保存，并将做为今后对输入性和确诊病例开展倒查和进行轨迹溯源的重要依据。
填写人签名确认：
2020年 月 日
附件：邵阳市新冠肺炎流行病学调查表.doc